Modulo di trattamento per pazienti che abusano o sono dipendenti da cocaina

La Cooperativa Sociale Cento Fiori presso le sedi operative della Comunità Terapeutica di Vallecchio, Centro Diurno (programma semi residenziale), e le proprie strutture di reinserimento, ha strutturato un modulo per pazienti abusanti o dipendenti da cocaina, così come definiti dal DSM IV T.R. (305.60) e (304.20).

La “nascita” del Modulo Cocaina maturava dalle indicazioni dell’Osservatorio sulle dipendenze della Regione Emilia Romagna del 2003, che indicava un incremento del consumo della sostanza psicotropa nella provincia di Rimini ed in tutta la Regione Emilia Romagna e dalle richieste avanzate all’interno del tavolo dell’Area Vasta Romagna.

Le proposte di percorso del Modulo Cocaina della Comunità Terapeutica di Vallecchio, del Centro Diurno e delle strutture di reinserimento della Cooperativa Sociale Cento Fiori

L’esperienza clinica maturata in questi anni (dal 2005) relativamente al modulo cocaina ci permette di effettuare alcune osservazioni.

Le nostre proposte di percorso vanno da percorsi brevi in comunità come periodo di “Time Out” a percorsi più lunghi da definire in itinere. Ad esempio si può ipotizzare un percorso breve in Comunità Terapeutica e successiva fase di reinserimento presso nostre strutture, oppure un ritorno a casa con colloqui di sostegno o il passaggio in trattamento semiresidenziale intensivo.

Scopo generale sarà favorire l’interruzione o la riduzione dell’uso sviluppando una maggior percezione dei rischi connessi all’utilizzo.

In realtà sarebbe utile tener conto di alcune variabili che possono definire i tempi del percorso, modalità dello stesso, favorendo la maggiore progettualità esistenziale possibile.

Ciò è da mettere in relazione al fatto che una terapia deve adeguarsi all’aspetto individuale clinico/patologico, uscendo quindi da vecchi modelli onnipotenti predefiniti.

Alcune delle variabili che andremo a descrivere sono evincibili sin dai primi colloqui iniziali e quando possibile dalle relazioni o discussioni con i Servizi invianti (Ser.T., Psichiatria ecc…).

È opportuno pensare che una prima fase sarà sempre di osservazione delle suddette variabili (difficile identificazione), in quanto l’uso di cocaina interferisce pesantemente con i processi di pensiero, deformando più o meno la visibilità delle caratteristiche patologiche.

A tale proposito sempre, nella nostra esperienza, vi è un periodo iniziale in cui l’attività clinica (colloqui) deve essere elevata, per il fortissimo craving, per la persecutorietà presente (paranoia), il bisogno di attenzioni e la necessità di differenziarsi dagli altri ospiti ecc…

Ricordiamo che la fase iniziale di suddetto modulo è all’interno di una Comunità terapeutica, con annesso Centro Osservazione e Diagnosi, in cui sono presenti ospiti con dipendenza da eroina, con disturbi alimentari, G.A.P., alcolisti.

Scopi generali del Modulo Cocaina

Scopo generale del modulo e quindi delle sue articolazioni sono l’identificazione di:

1. Funzione d’uso.
2. Comprensione di fattori precipitanti interni ed esterni.
3. Comprensione delle situazioni a rischio.
4. Abilità di fronteggiamento.
5. Strategie e modi per agire.

Tecnica d’intervento

1. Costruzione della relazione con il paziente.
2. Avversione al desiderio.
3. Storia rispetto all’uso della cocaina.
4. Aumento della motivazione al trattamento.
5. Definizione dei problemi e delle risorse.

Sin dall’inizio pensiamo, viste le frequentissime ricadute, sia fondamentale preparare il paziente alle ricadute, favorendo, nel caso, un uso che per entità e frequenza produca i danni minori.

Lo scopo dell’intervento risulterà essere anche la riduzione del danno.

Criteri di inclusione ed esclusione

Possono accedere al modulo cocaina tutti i pazienti cocainomani ovvero le persone per cui la cocaina è la sostanza d’abuso primaria. L’esclusione riguarderà pazienti con gravi comorbilità psichiatrica attiva e patologia fisiche che richiedono un intervento medico ospedaliero continuo.

È previsto l’eventuale inclusione per i pazienti che presentano disturbi psichiatrici concomitanti per cui deve essere prevista la consulenza di uno Psichiatra. Il tempo di permanenza e gli obbiettivi sono per tutti concordati con il Servizio inviante.

Progetto

1. Accoglienza: attraverso colloqui valutativi, relativamente ai bisogni del paziente ed esplicativi del progetto stesso.
2. Presa in carico in struttura: in questa fase il progetto prevede interventi di tipo psicoeducativo, colloqui clinici individuali, sedute di gruppo e sedute familiari.

Tale fase si declina, nello specifico, in questo modo:

Lavoro di gruppo

Ci sembra importante sottolineare alcuni fattori terapeutici dei gruppi da noi coordinati con la tecnica operativa di Pichon Riviere in cui il compito o finalità diviene l’elemento centrale dell’interagire gruppale. Ogni risposta inadeguata, ogni comportamento deviante è la risultante di una lettura impoverita delle realtà: l’apprendimento gruppale può essere visto come un processo di appropriazione della realtà per modificarla (rottura delle stereotipie comportamentali).

Fattori curativi del gruppo, tra loro interdipendenti, li possiamo così riassumere:

Informazione – Infusione della speranza – Universalità – Altruismo – Riepilogo correttivo del gruppo primario – Sviluppo di tecniche di socializzazione – Comportamento imitativo – Apprendimento interpersonale – Coesione di gruppo – Catarsi – Rispecchiamento.

Lavoro con la famiglia

Durante i 3 mesi si invitano le persone significative (familiari e/o partner) del paziente ad alcune sedute per comprendere il tipo di trattamento che sta svolgendo e analizzare le strategie attraverso le quali queste possono aiutare il soggetto a mantenere l’astinenza, in cui lo scopo sarà genericamente:

1. eliminare conflitti e apprensioni patogene;
2. appoggiare le forze che possono favorire uno stato di salute.

Noi vediamo il cambiamento come un processo di apprendimento in cui il risultato dovrebbe essere descrivibile nei termini di un individuo che apprende ad apprendere attraverso comportamenti diversi a seconda della realtà con cui interagisce.
Molto spesso i cocainomani attuano modalità stereotipate, non conoscendone altre o avendole disimparate, di comportamento relazionale e/o prestazionale.

Il tempo di permanenza nella struttura è variabile, è inizialmente definito in 3 mesi durante i quali si trattano il craving della sostanza d’abuso e la prevenzione delle recidive.

Lavoro individuale

Il percorso oltre ai gruppi terapeutici e le sedute familiari vede sedute settimanali individuali per approfondire i seguenti temi:

• Costruzione della relazione con i pazienti,
• Storia rispetto all’uso della cocaina,
• Aumento della motivazione al trattamento,
• Definizione dei problemi e delle risorse,
• Avversione al desiderio.

Successivamente vengono introdotte le nozioni base del Problem Solving per sviluppare dei piani di intervento e far fronte alle situazioni di rischio.

Durante la permanenza in comunità il soggetto partecipa a tre gruppi settimanali, uno per discutere i problemi di convivenza con gli altri ospiti, condotto da Educatori Professionali, gli altri due per approfondire i problemi legati alla dipendenza da sostanze stupefacenti condotto da Psicologi.

Continuamente vengono verificati gli obbiettivi raggiunti e si programmano i successivi.

Durante il periodo trascorso in comunità si effettuano brevi uscite personali per verificare il raggiungimento degli obbiettivi definiti e riprendere i contatti con il territorio d’appartenenza.

Durante il periodo di permanenza in struttura è mantenuta una relazione continuativa con i servizi invianti al fine di contribuire al successo del percorso terapeutico intrapreso e facilitare la prosecuzione della attività terapeutica intrapresa presso gli stessi: gestione craving, ricadute, ecc.
In questa fase viene effettuata la parte psicodiagnostica attraverso L’Addiction Severity Index (A.S.I.), somministrazione di MMPI2, SCID 1 e SCID 2.

L’intervento più individuale è di matrice cognitiva per la sua comprovata efficacia e brevità.

Sinteticamente possiamo definire i punti principali:

1. Analisi funzionale dell’uso;
2. Apprendimento delle competenze.

Si passa attraverso la conoscenza del soggetto, della sua storia; delle eventuali terapie precedenti (aspetti positivi e negativi), concordando così gli obbiettivi.

Nell’anamnesi è essenziale comprendere quando è iniziato l’uso, quale è la modalità attuale d’uso e quale effetto ha sul soggetto. Anche la definizione dei problemi e delle risorse aiuta a prevenire o ridurre l’uso. Di fatti buona parte del trattamento consiste nell’aumentare la motivazione al cambiamento e aumentare le capacità di gestione del craving, attraverso la comprensione del desiderio, l’identificazione delle cause scatenanti e quindi evitando i richiami delle sostanza e affrontando il desiderio stesso con modalità diversificate da quelle messe in atto sino ad ora.

1. Fase di reinserimento, estremamente differenziata a seconda della diagnosi e valutazione prognostica: a casa, gruppo appartamento o centro diurno, terapia ambulatoriale, colloqui di sostegno, gruppi terapeutico.

Équipe di lavoro multidisciplinare

• Responsabile sede operativa,
• Psichiatra,
• Psicologi: diverse specializzazioni,
• Educatori Professionali,
• Tirocinanti psicologi,
• Volontari del servizio civile nazionale,
• Volontari.